Остеоартроз колінного суглоба: ознаки, діагностика та способи лікування

3 Квітень 2022

Остеоартроз колінного суглоба – хронічне дегенеративно-дистрофічне захворювання, що характеризується прогресуючою деградацією та втратою тканин суглобового хряща коліна. На ґрунті патології, що руйнує суглоб, розвиваються болі в нозі та обмеження рухливості. У медичній термінології цей патогенез найчастіше називають гонартрозом – конкретизуючим терміном, який безпосередньо вказує на колінну локалізацію остеоартрозу (артрозу). За останніми даними дослідників, у нашій країні на 10 тис. населення 100-120 осіб хворі на гонартроз. Фахівці прогнозують до 2020 року збільшення кількості хворих на вдвічі.

Поширеність ОА колінних суглобів у жінок дещо вища, ніж у чоловіків. При цьому при первинному зверненні у групі пацієнтів чоловічої статі домінують особи молодого віку – до 45 років, у жіночій групі переважають пацієнтки віком від 55 років та старші. У віці 65+, незалежно від статевої приналежності, рентгенологічні ознаки патології по-різному тяжкості діагностуються у 80% людей. Основу етіології патогенезу становлять численні набуті та вроджені фактори, де одне з провідних місць займає хронічна травматизація суглобових кінців колінного апарату внаслідок неправильного режиму фізичних навантажень. Це – не єдина причина, всі провокуючі фактори під час статті ще будуть вказані.

Остеоартроз колінного зчленування веде до стійкої втрати функцій важливого біологічного сегмента кінцівки. Людина починає відчувати труднощі в ходьбі, страждання від болю, часто хворий стає залежним від спеціальних опорно-підтримуючих пристроїв та сторонньої допомоги.

Що раніше патологічний процес буде ідентифікований, то більше надій можна покладати на ефект від консервативної допомоги. Але не все так просто. Помічено, що близько 40% пацієнтів звертаються до лікарів занадто пізно, коли дегенерації ґрунтовно вже занапастили колінний суглоб і були ускладнені. На запущені форми та пізні стадії хвороби, на жаль, консервативні методи не діють, тут уже зможе допомогти лише оперативне втручання.

Причини остеоартрозу колінного суглоба

Основна причина механізму появи патології - порушення метаболізму хрящових структур зі зсувом балансу катаболізм-анаболізм, тобто коли процеси руйнування клітин хряща переважають відновлення. Спочатку незворотним змінам піддаються гіаліновий хрящ, що покриває сочленовні поверхні суглоба, та субхондральна пластинка, що знаходиться під суглобовим хрящем.

Патоетіологія у остеоартрозу колінних суглобів досить різноманітна. Фахівцями було виділено основні поширені фактори-провокатори хвороби, розглянемо їх.

Неадекватно високий рівень фізичної активності та навантажень на нижній відділ тулуба у повсякденному житті:

заняття професійним спортом, танцями;
надмірно тривала ходьба під час робочої зміни;
часте підняття тяжкості;
довге сидіння навпочіпки або з підтисненими під себе колінами, стояння/переміщення на колінах;
значне навантаження на побутовому рівні (нерозмірна праця по дому, на дачі та ін. ).

Попередила травма в області колінного суглоба:

місцеві забиті місця, наприклад, падіння на коліно, удари по ньому чимось;
локальні вивихи та м'язові розтягнення;
ушкодження зв'язкового апарату (розриви, розтягування);
травми менісків із зсувами, розривами, напіврозривами;
перелом колінної чашки або виростків, малогомілкової, стегнової або великогомілкової кістки.

Вроджені аномалії будови кістково-суглобово-м'язового апарату (дисплазії):

недорозвинення/деформація гомілки;
слабкість/укорочення стегнових м'язів;
вроджений вивих надколінка;
гіпермобільність суглоба;
вроджена вальгусна або варусна позиція колін.

Супутні патології в анамнезі, наприклад:

подагра;
ревматизм;
цукровий діабет;
Червона вовчанка;
тиреоїдит;
тяжкі алергічні захворювання;
локальний варикоз та ін.

Надмірна вага тіла:

при ІМТ 25, 1-27 кг/м2 (середній рівень ризику);
при ІМТ 27, 1-30 (високий ступінь);
при ІМТ понад 30 кг/м2 (критично висока схильність до гонартрозу).

Раніше хірургічні втручання на колінному суглобі, не пов'язані з остеоартрозом, наприклад:

меніскектомія;
пластика зв'язок;
встановлення фіксаторів, пластин з приводу переломів тощо.

Низька фізична активність: при дефіциті рухової активності в кінцівках знижується кровопостачання, пригнічуються обмінні процеси, втрачають силу м'язи та зв'язки, що створює сприятливий ґрунт для появи дегенерацій у колінних та інших зчленуваннях ніг.

Постменопауза: з настанням клімаксу у жінок вироблення естрогенів значно знижується, і ці гормони в урізаній кількості не в змозі на такому ж належному рівні, як раніше, чинити захисний вплив на суглоби.

Будь-який з цього списку фактор (або сукупність 2-х і більше) може стати початком локального метаболічного розладу в колінних суглобах і, як наслідок, розвитку остеоартрозу. На тертьових суглобних поверхнях, оповитих гіаліновим хрящем, з'являються тріщини, розволокнення, виразки. Хрящ стає тонким, нееластичним, шорстким, горбистим. У зв'язку з цим знижуються амортизаційні і ковзні властивості суглоба, руху між поверхнями, що зчленовуються, утрудняються через загибель тканин хряща і зменшення з цієї ж причини суглобової щілини.

пошкодження колінного суглоба видно під час операції

Патологічно підвищене внутрішньосуглобове тертя поряд з прогресуючими біозмінами призводить в кінцевому рахунку до того, що хрящова зона повністю зникає (прається), частково або повністю руйнується субхондральна пластинка, кісткові кінці, що стикуються, оголюються. Оголені виростки стегнової кістки труться про оголену великогомілкову кістку у верхньому епіфізі та/або про надколінник, відбувається патологічне зміщення поверхонь дотику, суглоб дедалі більше деформується.

Через те, що захворювання призводить до деформацій суглобової конструкції, в медичній термінології часто можна зустріти таке формулювання діагнозу, як «деформуючий остеоартроз колінного суглоба». Виражені деформації найбільш властиві пізнім етапам розвитку. Тому слово «деформуючий» найчастіше вживається лікарями щодо остеоартрозу останніх стадій.

Симптоми: ранні, пізні прояви

Основна скарга при ОА коліна – больовий синдром. На початку хвороби біль, як правило, носить механічний характер, тобто проявляється і наростає в момент або після тривалої рухової активності, при довгому стоянні на одному місці або спуску сходами, в кінці робочого дня. До перших симптомів також відносять ранкову скутість у проблемному коліні, яка зазвичай триває 30-40 хвилин, доки людина не розходиться.

Тривалий біль, що часто проявляється, іноді (частіше на початкових, проміжних стадіях) провокує вторинний синовіт, через що вона відчувається і в спокої. Надмірне скупчення синовіальної рідини, як реакція на больовий синдром і запалення, також викликає проблеми зі згинанням/розгинанням коліна або погіршує згинально-розгинальну дисфункцію, що вже настала. У розгорнутій стадії можливі варіанти стартового болю, що означає поява больового синдрому з початком ходьби, який у процесі пересування за 15-30 хвилин знижується. Болючі явища можуть знову проявитися при збільшенні навантаження на проблемне коліно.

Занедбані випадки нерідко супроводжуються виникненням синдрому заклинювання суглоба. Заклинювання характеризується раптовим гострим болем прострілюючого характеру та блокуванням рухів у колінному відділі. Усувається блокада при своєрідному повороті ноги, проте завжди людина самостійно справляється з розблокуванням коліна.

Для повної ясності клінічної картини представляємо всі типові для колінного остеоартрозу симптоми:

локальний больовий синдром, особливо він виражений у русі;
відчуття стягування, скутості в коліні;
суглобна крепітація під час руху у вигляді скрегота, хрускоту, клацань;
болюче та/або утруднене згинання, випрямлення ноги, обертання;
слабкість чотириголового м'яза стегна (стегнові м'язи зазнають сильної атрофії при запущеному гонартрозі);
відчуття підкошування хворої ноги;
припухлість та потепління шкірних покривів над суглобом;
зміна стереотипу ходи (на передостанній, останній стадіях прогресує кульгавість);
вальгусне або варусне викривлення хворої нижньої кінцівки (розвивається на пізніх стадіях).

Чим довше термін захворювання, тим яскравіше, частіше, довше болить колінний суглоб. До того ж він може турбувати не тільки при навантаженнях, а й у знерухомленому стані, у тому числі й під час нічного сну. Більше того, посилення дегенеративних змін стабільно звужуватиме діапазон активних та пасивних рухів, довівши його в результаті до мінімуму.

Корисно знати! При первинному ОА колінного суглоба ризики утворення аналогічного виду ураження на тій же кінцівці, але в тазостегновому відділі складають 15%-18%. А ймовірність розвитку коксартрозу з протилежного боку проблемного коліна перебуває у межах 30%. Колінні та кульшові суглоби дуже тісно взаємопов'язані функціонально - проблема в коліні в результаті здатна погано позначитися на ТБС і навпаки. Тому не займайтеся самолікуванням, ця хвороба потребує професійного підходу, індивідуального для кожного окремого випадку.

Діагностика: методи обстеження

Для остеоартрозу колінного суглоба, як та інших зчленувань, патогномічних лабораторних ознак не існує. У більшості пацієнтів аналізи крові та сечі показують нормальні результати. Тому лабораторні методи дослідження клінічної цінності не становлять. Загальноприйнятим способом виявлення гонартрозу нині є рентгенографія колінних суглобів. Рентген обов'язково спочатку робиться на двох суглобах з метою анатомо-фізіологічного порівняння двох однотипних кісткових сполук. Виділяють 3 головні рентгенографічні ознаки, за якими можна стверджувати про наявність даного діагнозу, – це:

остеофіти по периферії суглобових поверхонь;
звуження суглобової щілини (в нормі її ширина становить 6-8 мм, параметри залежать від багатьох факторів, серед яких зростання, вік, стать, ін. );
субхондральний остеосклероз.

Двостороння відсутність суглобових щілин.

Однак зазначені ознаки в початковий період розвитку остеоартрозу на рентгені ще можуть бути відсутніми. Якщо лікар не бачить за даними рентгену відхилень, при цьому пацієнт прийшов зі скаргами на періодичний біль або, наприклад, на рецидивну набряклість з незрозумілих причин, важливо провести дообстеження. Дообстеження також доцільно включати в діагностичний процес та при встановленому діагнозі рентгенологічно з метою отримання розгорнутої інформації про стан колінних структур, зокрема м'яких тканин та внутрішньосуглобової рідини.

Кращими допоміжними методами щодо ОА на будь-якій із стадій, а також для диференціювання даної патології від інших, визнані магніторезонансна томографія (МРТ) та артроскопія. Щодо комп'ютерної томографії: вона поступається можливостям цих двох процедур, оскільки недостатньо чітко візуалізує м'які тканини. Ультрасонографія (УЗД) з усіх способів є найслабшим діагностичним інструментом.

МРТ показує навіть дрібні поверхневі ураження хряща на суглобових кінцях, адже саме з цієї хрящової стуктури починають виникати перші дистрофічні зміни. Крім того, за даними МРТ можна дати об'єктивну оцінку стану синовіальної оболонки, капсули, навколишніх м'язів, сухожиль, зв'язок, нервово-судинних утворень, продукованої синовії. Магніторезонансні томографи виявляють кісти та інші новоутворення, зокрема кісткові дефекти.

Не гіршими можливостями має артроскопічна діагностика, проте вона передбачає малоінвазивне втручання із введенням всередину колінного суглоба оптичної системи, що візуалізує. За допомогою артроскопії, крім високоякісного дослідження зсередини всіх структурних елементів зчленування, паралельно можна зробити ще пункцію внутрішньосуглобового випоту, очистити порожнину від так званого артрозного «сміття».

Крім інструментальних методів, структуру діагностики обов'язково входить проведення під час первинного огляду спеціальних тестів. Лікарем виконується пальпація місця ураження, оцінка обсягу рухів у різних положеннях обстежуваної ділянки кінцівки, визначення порушення чутливості. Після встановлення діагнозу аналогічного плану тест-огляд і рентгенографія періодично проводитимуться для спостереження за станом колінного відділу та оцінки ефективності терапії.

Стадії та ступеня остеоартрозу коліна

Класифікація стадій ОА коліна в ортопедії пропонується у двох варіантах: за Н. С. Косинської (3 стадії) та за Келлгреном-Лоренсом (4 стадії). У вітчизняній практиці однаково часто звертаються і до першого, і другого класифікатора поразок кістково-суглобового апарату. Обидві класифікації зорієнтовані на визначенні наступних ознак:

зниження висоти та нерівність міжсуглобової щілини;
деформація сочленівних поверхонь;
наявність дефектів з вираженими контурами;
потовщення підхрящових ділянок кістки через остеосклероз;
утворення субхондральних кіст (на рентгені виглядають у вигляді світлих плям в районі стегнових і великогомілкових виростків, в межах колінної чашки).

Ми пропонуємо ознайомитися зі стадуванням гонартрозу, рекомендованим Косинською.

Стадія	Рентгенівські ознаки, клініка проявів
I (легка)	Зміни малопомітні, можуть сприйматися нормою. Щілина у прямій проекції може бути нормальною або злегка звуженою. Виявити незначне її звуження можна порівняти правого і лівого суглоба. Однозначно скаже про функціональне і морфологічне неблагополуччя хряща, що зародилося, легкий остеофітоз. Він є компенсаторною реакцією у відповідь зміну еластичних якостей хряща. Остеофітоз на цій стадії слабко виражений, характеризується наявністю крихітних остеофітів у поодинокій кількості по краю суглобових кісток. Проте крайових наростів у початковій стадії може бути зовсім. Клінічно 1 стадія протікає відносно легко з неінтенсивним короткочасним болем з приводу тривалої фізичної перевтоми та мінімальними порушеннями функцій коліна, що багатьма людьми не сприймається за щось серйозне.
II (середня тяжкість)	Розміри суглобової щілини коліна, порівняно з нормою, різко зменшено у 2-3 рази. Таке сильне скорочення щілини говорить про вже обтяжену морфологію суглобового хряща, виразність його пошкоджень. Переважно звуження щілини характеризується нерівномірністю, відповідно до тяжкості дегенеративного процесу. Епіцентри максимального звуження концентрується у суглобовій зоні, на яку припадає найвища частка навантаження. Такою зоною найчастіше стає медіальна (внутрішня) частина суглоба. На 2 стадії також виявляються з обох боків суглобових поверхонь великі остеофіти, виявляється склероз замикаючої пластини, іноді визначається кістозна перебудова субхондральної кістки. Рентген-знімки фіксують невелике порушення конгруентності, помірної виразності деформації кісткових епіфізів, що утворюють колінний суглоб. Виявляється різко вираженим посиленням функцій колінного апарату з явним обмеженням рухів, які на початковій фазі іноді й трохи були скрутними. Додатково приєднується відносно помірна обмеженість інших видів фізіологічних рухів, хрускіт, накульгування. Біль виражений, нерідко спостерігається невелика локальна набряклість, є м'язова гіпотрофія поблизу суглоба.
III (важкий ступінь)	Щелевидный просвіт між поверхнями суглоба повністю зникає чи простежується, але дуже важко. На фінальній стадії виявляється багато гострих і масивних остеофітів, які тотально оточують поверхні, що зчленовуються, зливаючись із суміжною кісткою. Рентгенографічна картинка показує грубі деформації зчленування коліна (значну розширеність і сплощеність поверхонь), значне ураження остеосклерозом епіфізів колінних кісток, наявність СХ кіст. Суглоб виразно відхилений від вертикальної осі кінцівки (за вальгусом або варусом). Клінічна картина проявів відрізняється видимим потовщенням коліна та вимушеним його становищем. Локомоторний та опорний потенціал суглоба знижений до критичного рівня, при цьому в ньому вже не проявляється крепітація. М'язи атрофовані по всій нозі, особливо сильно уражається чотириголовий м'яз. Кінцівка остаточно виведена з ладу, самостійно пересуватися неможливо, прогресує кульгавість. Больовий синдром досягає піку, стає вкрай болісним, що турбує постійно, незалежно від часу доби та фізичної активності. Третя стадія інвалідизує людину.

Консервативне та хірургічне лікування

Принцип лікування - консервативний або хірургічний - підбирається в індивідуальному порядку висококваліфікованим спеціалістом відповідної спеціалізації. Лікар – ортопед або ортопед-травматолог. Відразу зазначимо, що ця патологія за своєю природою невиліковна. На жаль, дегенераціям, що настали, і їх наслідкам зворотного шляху немає. Відродження хрящів, природного відновлення форм суглоба через біологічні особливості кістково-хрящової системи неможливо досягти, якими б таблетками, уколами, фізіотерапевтичними, мануальними прийомами не здійснювалося лікувальне вплив.

Тому важливо чітко усвідомлювати, що консервативні методи розроблені для профілактичних та симптоматичних цілей, а саме:

попередження виникнення остеоартрозу (якщо його ще немає);
придушення темпів дегенерації (при хворобі) за рахунок активізації трофіки тканин у колінному суглобі, зміни способу життя, грамотного розподілу навантажень на опорно-руховий апарат;
купірування болю та запалення, зниження/профілактики атрофії та контрактур;
покращення рухливості кінцівки та якості життя, наскільки це можливо при існуючому патогенезі.

Доведено, що продуктивних результатів можна очікувати від консервативного лікування при його впровадженні на початковій стадії хвороби та частково на старті 2 ст. , Поки більша частина хряща ще збережена. Ближче до середини 2 етапи розвитку і на 3 стадії медикаментозні і фізикальні заходи втрачають свою силу, здебільшого взагалі не допомагають навіть більш-менш зрушити в позитивний бік.

Безопераційні тактики з метою контролю за хворобою включають комплексне застосування методів фізичної та медикаментозної реабілітації (курсами):

місцеві та зовнішні препарати НПЗЗ при больовому синдромі;
хондропротектори, які можуть сповільнити прогресування гонартрозу;
вітаміни Е, С і В, калію оротат та ін;
лікувальна фізкультура (розробляється, призначається лікарем, навчання має відбуватися виключно під керівництвом тренера з ЛФК);
фізіопроцедури (електрофорез, імпульсна терапія, ультразвук, магнітолікування, ванни на основі сірководню та радону, ін. );
внутрішньосуглобові уколи кортикостероїдів, що використовуються в крайніх випадках, – при нестерпному тривалому болю з частими рецидивами, тяжкому синовіті, які не купуються звичайними ліками нестероїдного ряду.

Якщо перший курс стероїдних ін'єкцій у суглоб виявиться недостатньо ефективними, більше проводити його немає сенсу, терміново треба оперувати коліно.

Затягувати з проведенням операції за відсутності ефекту від консервативної терапії небажано. Своєчасна хірургія дозволить провести оперативне втручання без труднощів, легше перенести хірургічну процедуру з мінімальними ризиками ускладнень, швидше та якісніше відновитись. Пріоритетною системою лікування в сучасній ортопедії та травматології при запущених формах ОА з локалізацією в колінному суглобі залишається оперативне втручання за методом ендопротезування. Ендопротезування – заміна колінного суглоба функціональним ендопротезом – дозволяє за короткий термін:

повністю виправити колінні деформації (О-подібні, Х-подібні);
якісно відновити анатомію та функції локомоції, опоростійкості, амортизації у проблемному сегменті кінцівки;
повернути пацієнтові безболісну фізичну активність, позбавивши інвалідності та відновивши нормальний рівень працездатності.

Залежно від показань, індивідуальних особливостей організму пацієнта протезування може бути виконане за принципом часткової або тотальної заміни суглоба із цементною, безцементною або гібридною фіксацією. Унікальні протези повністю імітують механіку та анатомію «рідного» зчленування людини або її окремих компонентів. Вони мають високу міцність, кращі якості жорсткості і пружності, відмінну біосумісність з організмом, навколишніми біологічними тканинами, рідинами. Виготовляються імпланти із високотехнологічних сплавів металів (титанових, кобальтохромових та ін. ). Повні конструкції в середньому служать 15 років і більше, але за умови ідеально виконаної операції та післяопераційної реабілітації.

Перед вживленням імплантату уражене кісткове з'єднання видаляється, поверхні суглобових кісток піддаються ретельній хірургічній обробці та підготовці до встановлення ендопротезу. Якщо пацієнту буде ставитися тотальна конструкція ендопротезу, вона складатиметься з повнозбірної копії здорового колінного суглоба, що включає:

фіксований або мобільний великогомілковий компонент у вигляді платформи на ніжці, ідентичній формі поверхні відповідної кістки;
поліетиленовий вкладиш (амортизаційна «подушечка»), який закріплюється у великогомілковому компоненті;
стегновий компонент округлої форми, що відповідає формам виростків стегна;
елемент надколінка (встановлюється який завжди, лише за поганому стані хрящового шару колінної чашечки).

Часткова заміна (однолужна) має на увазі малоінвазивне протезування тільки однієї половини колінного суглоба - медіального або латерального стегново-більшегомілкового кісткового з'єднання. Після будь-якого виду ендопротезування здійснюється комплексна реабілітація, націлена на попередження постопераційних наслідків, відновлення м'язів та рухів протезованої кінцівки. Реабілітація після заміни колінного зчленування триває до повного відновлення пацієнта, зазвичай на це витрачається 2, 5-4 місяці.